آرش اقدم
تماس با من
پروفایل من
      استروبوسکوپی بیمارستان ابن سینا (کلینیک استروبوسکوپی و گفتاردرمانی بیمارستان ابن سینا - صادقیه)
شکاف لب و کام چیست؟ نویسنده: آرش اقدم - ۱۳٩۳/۸/٢۸

مقدمه: یکی از شایع ترین دلایلی که فرایند رشد و اکتساب مهارتهای گفتاری و زبانی را مختل می‌کند، اختلالات و بیماریهای آناتومیکی(ساختاری) است که اندامهای گویایی را مبتلا می‌کند. نمونه شایع اختلالات آناتومیکی مؤثر بر گفتار، شکاف لب و یا کام است.

تعاریف:

کام: همان سقف دهان است که شامل دو بخش جلوئی و عقبی می‌باشد. بخش جلوئی استخوانی است و به آن سخت کام می‌گویند. بخش عقبی بیشتر عضلانی است و به آن نرم کام می‌گویند(زبان کوچک). وظیفه این بخش بستن و جدا کردن دهان و بینی در هنگام بلعیدن غذا و حرف زدن می‌باشد.

شکاف لب(لب شکری): ناهنجاری مادرزادی لب بالایی است که از یک تورفتگی کوچک تا جدائی کامل لب متغیر است. در این حالت ممکن است قوس دندانی و کام نیز دچار شکاف باشند یا نباشند.

شکاف کام: شیاری غیرطبیعی و مادرزادی در خط میانی کام است که زبان کوچک، نرم کام و سخت کام را در بر می گیرد و ممکن است با شکاف لب همراه باشد یا نباشد. در این حالت بدلیل بوجود نیامدن یا رشد ناقص سقف دهان، فضای دهان و بینی با هم مخلوط شده و حتی گاهی می توان از درون دهان فضای داخل بینی را دید.

شیوع: 3% نوزادان با انواع مختلفی از بد شکلی‌های مادرزادی بدنیا می‌آیند. بروز شکاف کام بطور متوسط، یک کودک در هر 700  تولد زنده برآورد شده است. شکاف کام تمایل نژادی جالبی نشان می‌دهد بطوریکه در سیاه‌پوستان کمتر و در آسیائی‌ها بیشتر است. پسران بیشتر از دختران(با نسبت3به2) مبتلا می‌شوند. از طرفی 5% از کودکان مبتلا به شکاف کام همراه با سندرم مادرزادی خاصی بدنیا می‌آیند. کودکان مبتلا به شکاف‌های دهانی20 برابر بیشتر از کودکان طبیعی احتمال ابتلا به ناهنجاری‌های مادرزادی دیگر را دارند. 10% این جمعیت مبتلا به بیماریهای قلبی مادرزادی ، 10% درجاتی از عقب ماندگی ذهنی و حدود 14% ناتوانی های یادگیری دارند.

انواع شکاف لب و کام: بر اساس سیستم طبقه بندی مرکز شکاف کام آیوا(Iowa)، شکافهای لب و کام به پنج گروه تقسیم می شوند:

  1. شکاف لب به تنهایی، یک طرفه و دو طرفه، جزئی و کامل
  2. شکاف لب و قوس دندانی، یک طرفه و دو طرفه، جزئی و کامل
  3. شکاف کام تنها، شکاف زیر مخاطی، جزئی و کامل
  4. شکاف کامل لب، قوس دندانی و کامی، یک طرفه و دو طرفه
  5. شکل های ترکیبی شکاف لب و کام که ممکن است ترکیبی از شکاف های کامل و جزئی باشد. 

علت شناسی: بطور کلی دو دسته عوامل ژنتیکی و محیطی در ایجاد این عارضه دخالت دارند. عوامل کروموزومی و ژنی در30-20 درصد شکاف ها مؤثر است. همینطور سن هر دو والد در ایجاد آن مؤثر است. عوامل محیطی مؤثر در دوران بارداری، کمبودهای تغذیه‌ای، تابش اشعه، مصرف داروها، کمبود اکسیژن، ویروس‌ها و افزایش یا کاهش ویتامین‌ها در بدن مادر باردار می‌باشند. اثبات شده که استفاده از داروی تالیدوآمینوپترین در دوران بارداری در ایجاد شکاف‌های دهانی- صورتی مؤثر است. با این حال در مورد سایر داروها چنین قطعیّتی وجود ندارد.

مشکلات همراه با شکاف کام(عوارض):

بیشتر کودکان مبتلا به شکاف‌ها مجموعه‌ای از مشکلات را تجربه می‌کنند که خاص این ناهنجاری است و عبارتند از:

مشکلات تغذیه ای، شنوائی، دندانی، روانی- اجتماعی، ارتباطی

مشکلات تغذیه ای: نوزاد مبتلا به شکاف، از مکیدن شیر از سینه مادر یا شیشه شیر ناتوان است. گاهی شیر وارد بینی می‌شود و از سوراخهای بینی بیرون می‌آید و ممکن است زمان شیر خوردن نوزاد طولانی شود(حدود2 برابر). بدین ترتیب افزایش وزن نوزاد کمتر از حد طبیعی می شود و حتی ممکن است کمتر هم بشود.

مشکلات شنوائی: این کودکان مستعد عفونت گوش میانی(otitis media) هستند. در حفره گوش میانی 90% این نوزادان مایع وجود دارد. عفونت گوش میانی خطری جدی برای شنوائی است و کم شنوائی از نوع انتقالی ایجاد می‌کند و در صورتی که درمان نشود، می‌تواند به اعصاب حس شنوائی آسیب برساند(کری حسی- عصبی) که قابل درمان نیست. این مسأله بقدری جدّی و همه گیر است که شِلتون و همکارانش معتقد بودند: «هر انسان مبتلا به شکاف کام، زندگی خود را با عفونت گوش میانی آغاز می کند».

مشکلات دندانی: مشکلات دندانی در کودکان مبتلا به شکاف لب و کام شایع است. نزدیک به 90% صداهای گفتاری در قسمت جلوئی دهان تولید می‌شوند. در این قسمت دهان، دندانها اولین ساختاری هستند که زبان بر روی آنها قرار می‌گیرد. از این رو ناهنجاری‌های دندانی از تماس معمول و طبیعی زبان با دندانها جلوگیری می‌کنند و علاوه بر چهره، بر گفتار و میزان وضوح و قابل فهم بودن گفتار تأثیر می‌گذارند. بعضی از بی‌نظمی‌های دندانی در این کودکان عبارتند از: روابط نامناسب دندانهای فک بالا و پائین، دندانهای اضافی، دندانهای جابجا شده و دندانهای چرخش یافته.

مشکلات روانی- اجتماعی: مبتلایان به شکاف لب و کام، مشکلات روانشناختی نظیر خود کم بینی و مشکل در تعاملات اجتماعی را تجربه می‌کنند. اعتماد بنفس پائین، انزوا، عقدة حقارت، واکنش‌های نامطلوب شنونده، افزایش میزان بروز رفتارهای غیراجتماعی و آسیب‌های اجتماعی در سنین اواخر نوجوانی و اوایل جوانی و ... از دیگر مشکلاتی است که در تحقیقات انجام شده به آنها اشاره شده است.

مشکلات ارتباطی:همه کودکان مبتلا به شکاف لب و کام در خطر ابتلای به آسیب‌های ارتباطی هستند. بعضی از آنها آسیب ارتباطی خفیف و بعضی «معلولیت ارتباطی عمده» دارند. مشکل ارتباطی ممکن است در زمان شروع رشد گفتار و زبان یا در هر مرحله از رشد اتفاق بیفتد. بطور کلی مشکلات ارتباطی این افراد به دو دسته مشکلات گفتاری و مشکلات زبانی تقسیم می‌شود. مشکلات گفتاری که بیشتر ناشی از اختلال آناتومیکی است شامل دو گروه مشکلات تشدید صدا و مشکلات مربوط به تلفظ صداهاست.

اختلالات تلفظی: اختلال تلفظی مثل جانشین کردن یک صدا به جای صدای دیگر(مثل گفتن «تتاب» به جای «کتاب»)، یا خراب‌گوئی آن صدا و یا حذف صدا، ممکن است بسیار جزئی بوده یا اینکه اختلال تلفظی شدید و فراگیر باشد. در این کودکان در شدیدترین حالت، صدای«ء»(همزه) جایگزین بیشتر صداها می شود.

اختلال در تشدید صدا: شدت مشکلات تشدید صدا، بسته به نوع و اندازه شکاف متفاوت است. در حالت طبیعی، صدای تولید شده حنجره در یکی از دو حفره دهان و یا بینی تشدید می شود که آشناترین اختلال در تشدید صدا را در زمان سرماخوردگی تجربه کرده ایم که با اصطلاحاتی نظیر «تو دماغی» از آن اسم می‌برند. و البته موقتی است و با رفع سرماخوردگی بهتر می‌شود. در کودکان مبتلا به شکاف کام، بدلیل از بین رفتن فاصله بین حفره دهان و بینی، انواع مختلفی از اختلال تشدید صدا مشاهده می‌شود که گاهی به شکل خروج کامل هوا از بینی می‌باشد.

مشکلات مربوط به رشد زبان: این کودکان در رشد مهارتهای زبانی سرعت کندی دارند. بطور خلاصه منظور از مهارتهای زبانی، تعداد کلماتی که کودک معنی آنها را می‌فهمد و بیان می‌کند، و همینطور درک و استفاده صحیح از قواعد دستور زبانی است. اریکسون و ون‌رایپر معتقدند دلایل مشکلات زبانی این کودکان عبارتند از: کمبود تحریکات محیطی اولیه، کم شنوائی، انتظارات کم والدین و عدم تمایل به حرف زدن بدلیل واکنش‌های شنونده.

شیوه‌های پیشگیری:

معمولاً مشاورة ژنتیک پیش از ازدواج برای افرادی که یکی از اعضای خانواده آنها مبتلا به شکاف کام است، می‌تواند مفید باشد. همینطور والدینی که فرزندی مبتلا به شکاف کام دارند، بهتر است از تولد فرزندان دیگر خودداری کرده و در صورتی که می خواهند صاحب فرزند دیگری شوند، قبل از هر اقدامی از خدمات مشاورین ژنتیک و سایر متخصصین استفاده کنند. انجام مراقبت‌های دوران بارداری از همان روزهای اول و مصرف نکردن دارو بدون نظر پزشک، توصیه‌هائی برای کم کردن احتمال تولد نوزادی با شکاف‌های دهانی- صورتی است.

 

شیوه‌های درمان:

انواع درمانهای لازم برای این کودکان در چهار گروه اصلی قرار می‌گیرند، که عبارتند از:

 

      گفتاردرمانی

      مشاوره و روانشناسی

      درمانهای جراحی

      استفاده از پروتزهای دهانی- دندانی

درمان تیمی: تنوّع مشکلات کودکان مبتلا به شکاف‌ها و مسائل مربوط به آنها موجب می‌شود که درمان محدود به یک رشته تخصصی یا شیوه خاص نباشد و همزمان مجموعه‌ای از درمان‌ها مورد نیاز باشند. در چنین شرایطی که شیوه‌های درمانی مختلفی می‌باید توسط متخصصین گوناگون انجام شود، نیاز به تیم درمانی بوجود می‌آید. تیم درمانی باید بتواند بیشتر نیازهای این بیماران را تحت پوشش قرار دهد. دیدگاه تیم درمانی، مورد قبول‌ترین روش در تمام جهان برای مبتلایان به شکافها می‌باشد. اولین بار تیم درمانی در سال1930 در لنکستر و پنسیلوانیا شکل گرفت و از آن روز تاکنون تعداد تیم های درمانی روز به روز افزایش یافته و در تمامی کشورهای پیشرفته، تیم‌های درمانی بسیار زیادی بوجود آمده است.

بطور اساسی تیم درمانی شامل متخصصین مختلفی است که برای بررسی پیشرفت بیمار، بطور منظم همدیگر را ملاقات می‌کنند. طبق نظر اریکسون و ون رایپر، شیوه درمان تیمی، وقت و هزینه والدین را کمتر هدر می‌دهد و برای والدین اضطراب ملاقات متخصصین مختلف و گاه تضاد بین آنها را به حداقل می‌رساند.

فواید اصلی شیوه درمان تیمی از دید رابرت عبارتند از:

  1. خانواده می‌تواند طی یک ملاقات چند متخصص را ببیند.
  2. خانواده برای تمامی جنبه‌های مراقبتی کودک خود به یک واحد مکانی مراجعه می‌کند.
  3. در موارد اضطراری فقط یک ملاقات برای والدین لازم است(یک ملاقات نیاز آنها را رفع می‌کند).
  4. این شیوه یک شیوه کنترل شده است.

 درمانهای جراحی:

در درجه اول، هدف درمانهای جراحی، ترمیم شکاف لب و کام است تا سه ویژگی زیر در چهره کودک بوجود آید:

      باعث جلب توجه نشود.

      اندام و ساختاری مناسب برای گفتار فراهم آورد.

 بهبود وضعیت دندانی بطوریکه عملکرد مطلوب برای جویدن و ظاهر بهتری از نظر زیبائی داشته باشد.

عمل‌های جراحی ممکن است در اوایل زندگی آغاز شده و تا چندین سال ادامه داشته باشند. با این حال زمان‌بندی جراحی ترمیمی برای کودکان مبتلا به شکاف کام از بحث انگیزترین موضوعات بوده است. بیشتر جراحان از قانون «سه 10» برای تعیین زمان جراحی در کودکی که از سایر جهات سالم است، استفاده می‌کنندکه عبارتست از:

      سن 10 هفتگی

      وزن 10 پوندی(5/4 کیلوگرم)

      حداقل 10 گرم هموگلوبین در هر دسی لیتر خون

 درمانهای پروتزی:

گاهی بدلیل شدت شکاف کام، کم بودن بافت باقیمانده و یا ضعف ساختار عضلانی ناحیه کام، جراحی‌های پیشرفته نیز برای بهبود گفتار، بلع راحت و ظاهر خوب کافی نیست. همینطور اشخاصی وجود دارند که از نظر پزشکی برای پذیرش هر نوع جراحی در خطر هستند. در این شرایط درمانهای پروتزی برای جداسازی حفره بینی از دهان پیشنهاد می‌شود.

پروتزها در اصل موادی مصنوعی هستند که برای قسمت‌های از دست رفته یا ناقص استفاده می‌شوند. موادی که امروزه برای ساخت پروتز استفاده می‌شود از «رزین آکریلیک» است که می‌تواند به شکل خاصی قالب ریزی شده و عملکرد مناسب را ایجاد کند. این مواد بهداشتی‌ترند، آسان‌تر تمیز می‌شوند، وزن کمی دارند و در صورت نیاز بدون قالب ریزی مجدد نیز می‌توان آنها را اصلاح کرد. افرادی که پروتز برای آنها مناسب است عبارتند از:

  1. ردیف دندانی مناسبی داشته باشند.
  2. رفلکس تهوع(gag) در آنها حداقل بوده یا اینکه بتوانند آن را کنترل کنند.
  3. اندام‌های گویایی حرکت خوبی داشته باشند.
  4. برای جا زدن و حرکت دادن پروتز چالاکی لازم را داشته باشند.

 پروتزها از نظر مدت زمان استفاده 3 گروه هستند: دائمی، کوچک شونده و موقتی.

مهمترین مزیت پروتزها نسبت به جراحی، قابلیت برگشت‌پذیری است. البته پروتزها معایب و مشکلاتی نیز دارند که عبارتند از: پروتز در زمان خواب باید برداشته شده و در طول روز چند بار تمیز شود و بدلیل همین دستکاری‌های مکرر ممکن است پروتز دچار آسیب و خراب شود. همچنین در زمان پوسیدگی دندانها یا درآمدن دندانهای جدید، نگه داشتن پروتز در دهان سخت است.

گفتار درمانی:

بعد از ترمیم اولیه شکاف کام، مشخص‌ترین عارضه باقی مانده، مشکل گفتاری است. اختلالات گفتاری در این کودکان گستردگی و پیچیدگی خاصی دارد. در نوزادان و کودکان کمتر از دو سال، اولین هدف آسیب‌شناس گفتار و زبان، پیشگیری از مشکلات گفتاری است که در صورت رها کردن کودک، بعداً همراه با رشد کودک، این معایب گفتاری، خود را نشان می‌دهند. در این زمان وظیفه آسیب‌شناس گفتار، آموزش والدین در مورد نقائص فرزندشان و انتظاراتی است که از او دارند. بیشتر والدین در این مورد آگاهی ندارند و فکر می‌کنند بعد از ترمیم شکاف کام کودکشان، دیگر نباید نگران گفتار او باشند. بررسی‌ها نشان می‌دهد که اغلب حتّی در مواردی که جراحی ترمیمی بخوبی انجام شده، رشد گفتار و زبان مسیر طبیعی را طی نمی‌کند.

گفتار درمانگران برنامه‌های درمانی و پیشگیری گوناگونی را برای اختلالات گفتاری این کودکان دارند که موفق‌ترین آن برنامه‌ها شامل چهار مرحله اصلی زیر است:

  1. مشاوره و آموزش والدین درباره رشد طبیعی گفتار و زبان
  2. برنامه تحریکی گفتار با روش زوچ(zotch) در خانه
  3. گفتار درمانی مستقیم با خود کودک
  4. درمان تیمی با همکاری متقابل سایر اعضاء تیم درمانی

بروکمن و بلیکی در یک طرح پژوهشی، کودکان 12 ماهه را تا سن 5 سالگی مطابق همین برنامه تحت پوشش گفتار درمانی قرار دادند. در ضمن کودکان شرکت کننده در این طرح هر 4-3 ماه یکبار مورد ارزیابی شنوائی نیز قرار می‌گرفتند. در پایان طرح، 95% کودکان درک و بیان طبیعی زبان داشتند. علاوه بر این 88% کودکان اختلال تلفظی و اختلال تشدید صدا نداشتند و رشد گفتار آنها همانند همسالان طبیعی بود. 98% کودکان نیز شنوائی طبیعی داشتند.

مشاوره:

مطابق دیدگاه جامع‌نگر به درمان، هر گونه رابطه درمانی شامل مشاوره هم می‌شود. این دیدگاه مورد قبول‌ترین دیدگاه از دید صاحب نظران بوده و انجمن‌های علمی از جمله انجمن جراحان آمریکا نیز آن را پذیرفته و منتشر می‌کنند. البته باید توجه داشت که نیاز بیمار و خانواده او به مشاوره:

      اولاً مبنای رشدی دارد.

      ثانیاً طی زمان متغیر است.

      ثالثاً در گذر از یک مرحله رشدی به مرحله دیگر ماهیتی تعاملی دارد.

همچنین فرمول‌های تعمیم یافته‌ای وجود ندارند که بتوان آنها را بطور مساوی برای همه استفاده کرد. از این رو صاحب نظران ارائه هر گونه پیش فرض دربارة نیازهای مشاوره‌ای یک مورد خاص را نادرست می‌دانند.

کودکان مبتلا به شکاف‌ها، مشکلات روانشناختی نظیر خود کم بینی، مشکل در تعاملات اجتماعی، اعتماد بنفس پائین، انزوا، بازداری اجتماعی و ... دارند. همینطور والدین آنها نگرانی‌ها و نیازهایی دارند و اغلب خواهان اطاعاتی هستند که به آنها ارائه نشده یا آن را کاملاً متوجه نشده‌اند. از این رو فرایند ارتباط بین والدین و متخصصین به عنوان یک مسأله جدی مطرح شده است. از طرف دیگر این نیازها و نگرانی‌های والدین و کودک در طول زمان دستخوش تغییر می‌شوند و برای همه پدران و مادران یکسان نیستند. بدین ترتیب جذب والدین در درمان اهمیت می‌یابد و مشاوره به عنوان جزئی دائمی در فرایند مراقبت از کودک مطرح می‌گردد.

  نظرات ()
مطالب اخیر معرفی ضایعات پیش سرطانی حنجره علایم مشکلات حنجره و تارهای صوتی "مصاحبه درباره ادعای درمان قطعی لکنت" "کشف درمان قطعی لکنت "از ادعا تا واقعیت درمان مشکلات حنجره و تارهای صوتی انواع آسیبهای حنجره‌ای وقتی زبان میگیرد مراحل رشد گفتار(سه سالگی تا شش سالگی) مراحل رشد گفتار(12 ماهگی تا سه سالگی)
دوستان من نوبت دهی انلاین گفتاردرمانی بیمارستان ابن سینا انتشارات محسنی پرتال زیگور طراح قالب